在临床中人前 露出，瓜蒌瞿麦丸、五苓散、金匮肾气丸同接济消渴。

在临床中，他们应该奈何辩认使用？

一、从《神农本草经》看药物配伍之妙

1. 瓜蒌瞿麦丸  

此方消散"寒热相激、凹凸同治"之机。  

栝楼根（天花粉）：《本经》言其"主消渴身热"，性寒质润，如甘露津润上焦燥土，清肺胃之热而生津止渴。

然单用此药，恐寒凝下焦，故配附子辛温破寒，如冬日暖阳化冰成水，温肾阳以助气化。  

瞿麦："主关格诸癃结"，其性苦寒通利，尤善破水血互结之瘀阻，与茯苓、山药迎合，一泻一补，导水下行而不伤浩气。  

山药、茯苓：健脾如培土筑堤，既防寒药伤中，又助津液上承。  

此方配伍之精，在于附子与天花粉的"寒温对冲"：

附子温下焦如釜底添薪，天花粉润上焦似釜盖布露，寒热相激，气化乃行。

2. 五苓散 

此方乃"开鬼门，洁净府"之典范。  

桂枝：《本经》谓其"主结气"，实为通阳化气之枢机。犹如风箱饱读吹，助膀胱气化，使水津四布。  

泽泻、猪苓：齐淡渗利水之品，然泽泻偏走肾络，猪苓专通三焦，合茯苓如开沟渠三路，导水归海。  

白术："主风寒湿痹"，实为健脾制水之要药，如堤坝固土，防水泛成灾。  

全方以桂枝为帅，利水而不耗气，解表而不伤阳，暗合"治水起始治气"之理。

3. 金匮肾气丸

此方深得"阴中求阳"之旨。  

地黄：《本经》言其"填骨髓"，实为滋阴补肾之根基，如井中蓄水，方能蒸腾气化。  

附子、桂枝：温阳如旭日初升，破荫翳而助气化，然用量轻于滋阴之品，取"少火不悦"之意。  

山茱萸、山药：酸收甘缓，固摄精气，防渗利太过。  

全方配伍如太极阴阳相抱，滋阴药为体，温阳药为用，正合"阳化气，阴成形"之妙。

二、历代医家实施启示

案例一（瓜蒌瞿麦丸）

清代医家尤在泾治一老媪，口渴昼夜饮水数斗，小便涩少，腹冷如冰。前医用白虎汤、五苓散齐不效。

尤氏诊其脉千里细如丝，舌淡苔白滑，断为"下寒格拒，津不上承"，投瓜蒌瞿麦丸原方，附子用至三钱（约9g），三剂后小便通利，渴减泰半。

此案启示：见渴不治渴，当察气化之机。

案例二（五苓散）

叶天士《临证指南医案》载一男人，外感后发烧头痛，渴饮即吐，小便不利。

叶氏诊为"太阳腑病"，用五苓散加生姜三片，一服汗出溲通，色噜噜电影呕渴俱止。

此证"水逆"特征暴露，五苓散外疏内利，使内外气机通顺，水液各归其说念。

案例三（金匮肾气丸）

明代张介宾治一消渴患者，日饮一斗，溲亦一斗，腰膝酸冷，脉千里细无力。

张氏谓："此命门火衰，弗成蒸动水精"，予肾气丸加鹿茸、五味子，服百日而痊。

此案昭示：饮一溲一非阴虚，乃阳不化气之候。

三、深度辨证重点

1. 察口渴之真假 

瓜蒌瞿麦丸之渴：真渴（闷热伤津）与假渴（阳虚不化）并存，饮多不解，反增腹冷  

五苓散之渴：水停津不上承之"假渴"，常伴水入即吐  

肾气丸之渴：阳虚弗成蒸腾津液，多伴饮一溲一  

2. 辨小便之形态  

瓜蒌瞿麦丸证：小便不利而频数，量少涩痛（水瘀互结）  

五苓散证：小便不利伴少腹胀满（气化失司）  

肾气丸证：小便清永夜甚，或饮一溲一（固摄无权）  

3. 审阴阳之款式 

瓜蒌瞿麦丸：上热下寒，阴阳格拒  

五苓散：阳郁水停，内外同病  

肾气丸：阴阳两虚，阳用不及  

 四、临证运精心法

1. 瓜蒌瞿麦丸宜用于"寒热零乱、水火不交"之证，常见舌象：

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舌根白腻，舌尖红燥。

若见舌中裂纹，可加知母、百合；

少腹冷痛者，可合天台乌药散。  

2. 五苓散哄骗重要在于把合手"气化不利"，凡见水肿、泄泻、昏迷属水停者，齐可化裁。

表证暴露加荆芥、防风；

干冷偏盛加滑石、通草。  

3. 金匮肾气丸需明辨"虚火"与"实火"，若见虚阳浮越之面赤、咽痛，当加肉桂引火归源。

五、方剂化裁与临证变通之说念

  1. 瓜蒌瞿麦丸活用  

兼气滞者：若见少腹胀满、胁肋不舒，加乌药、香附，行气以助水行。 

瘀血暴露：舌有瘀斑，小便刺痛，合蒲黄、琥珀，通瘀利窍。 

上燥甚者：咽干口燥，舌红少津，加麦冬、石斛，增强润燥之力。  重要点：附子用量需随寒象轻重调度。

下寒重者，可渐增至15克，但须配伍蜂蜜或炙甘草缓其燥烈；

若上焦闷热隆起，天花粉宜重用至30克，取其"寒润制燥"之性。

2. 五苓散加减精要  

表证未解：头痛恶风暴露，加羌活、防风，开太阳经腠理。 

干冷混杂：小便黄赤、苔黄腻，加茵陈、滑石，清利三焦。 

气阴两伤：汗多口渴，脉虚数，合生脉散，利水不伤阴。  心法：桂枝在此方中非为解表，实为"通阳化气"之要药。

若表证已罢，可易桂枝为肉桂3克，引火归元，助膀胱气化。3. 金匮肾气丸变通  

精关不固：遗精早泄，加芡实、莲须，固摄下元。 

虚阳浮越：面赤咽痛，肉桂加量，佐牛膝引火下行。 

痰饮上泛：咳喘痰多，合苓甘五味姜辛汤，温化寒饮。  要诀：

此方补肾阳需"阴中求阳"，地黄与附子比例常保持3:1。

若见舌红少苔，恐燥药伤阴，可加枸杞、女贞子制衡。六、临证易误辨析 

误区一：见渴止渴，不辨寒热  

五苓散证之渴，若误投白虎汤，则冰伏气机，水饮更甚； 

肾气丸证之渴，若用六味地黄丸，则滋腻碍阳，渴反加重。  纠偏：察舌为要。

五苓散证多见白滑苔，肾气丸证舌淡胖，瓜蒌瞿麦丸证舌根白腻、舌尖红。  误区二：利水过度，耗气伤阴

五苓散久服可致疲劳乏力，当佐黄芪、党参； 

瞿麦、泽泻等利水猛剂，中病即止，防伤肾络。  心法：治水当"衰其泰半而止"，后续以四正人汤、薯蓣丸等培土制水。  误区三：胶柱饱读瑟，不知变通  

瓜蒌瞿麦丸原治"小便不利"，然当代用于干燥详细征属上燥下寒者，可去瞿麦加百合； 

金匮肾气丸治消渴，若见舌暗瘀斑，当增丹皮用量，或加丹参、鬼箭羽。  七、气化学说贯解三方枢机 

  1. 瓜蒌瞿麦丸—破格拒，通三焦  

方中附子温下焦如"釜底火"，天花粉润上焦似"釜盖露"，瞿麦通利如"破瘀凿渠"，共使水火既济，气化复常。

适用于阳气郁遏、升降失司之证。  2. 五苓散——开玄府，利州都    

桂枝通太阳经气，如启"水之上源"；

泽泻、茯苓利水说念，如疏"水之卑劣"。

全方规复"地气上为云，天气下为雨"之轮回，主治气化失司、水液停聚。  3. 金匮肾气丸—补命门，蒸水津  

地黄滋肾阴为"静药"，桂附温肾阳为"动药"，动静迎合，引发命门真火，使水津上承。

犹如"灶中火旺，锅中水沸"，气化自能蒸腾。  八、结语 

  三方齐本《内经》"气化则能出矣"之旨，然旅途互异： 

瓜蒌瞿麦丸以"通"为要，破阴凝、布津液； 

五苓散以"化"见长，通阳利水，内外双解； 

肾气丸以"补"容身，阴阳并调，引发本源。  临证哄骗，当如徐灵胎所言："用药如用兵，贵在奇正相生。"

今东说念主若能深研《本经》药性，参透仲景制方心法，于寒热虚实交错处抽丝剥茧，自可于临床中洋洋纚纚，传承岐黄精髓。

林佳明，主任大夫

来自广西钦州的小大夫。

2022年7月，与利城本分出书了《林佳明经方实施录》，算是对我方学习中医25年的一个小结。

贵重仲景医学，六经辨证，哄骗经方接济常见病、多发病，作念佛方一代传东说念主。

擅长哄骗纯中医药接济中风、昏迷、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发烧、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月事不调、痛经、不孕及肿瘤术后、昏迷头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不解原因发烧等疑难病症。

造成了经方六经辨证，疑望兴阳、温阳、扶阳学术念念想哄骗，强调本气自病，爱好先后天两天。

2025年开启，我与利城，衷锐繁重于于用中医底层逻辑构建中医体系，剖释案例，方药。

在教会中成长，在教会中学习，用教会纪录我方的中医之路。

接待加我微信人前 露出，一说念疏导学习。

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